Una mujer que murió al dar a luz a su hija muerta recibió ocho veces la dosis recomendada de un medicamento para inducir el parto, lo que, según los expertos, pudo haber contribuido a su muerte.
Jackie Hunter, de Foulis, cerca de Perth, Escocia, recibió en mayo de 2020 la devastadora noticia de que su hija Olivia había muerto en el útero pocos días antes de su fecha prevista de parto y que al día siguiente sería medicada para dar a luz.
Lo que no le dijeron a la mujer de 39 años fue que el personal del Hospital Ninewells de Dundee le dio ocho veces la dosis recomendada de misoprostol que necesitaba para dar a luz.
Soportó un parto doloroso y prolongado con fuertes contracciones antes de desplomarse en los brazos de su marido, antes de sufrir un paro cardíaco.
Los médicos actuaron rápidamente para dar a luz a Olivia por cesárea para darle a la señora Hunter la mejor oportunidad de sobrevivir; murió a las pocas horas. Su marido, Laurie-Mark Quatt, perdió a su hija y a su esposa en 24 horas.
Una investigación sobre un accidente mortal (el equivalente en Escocia a una investigación forense) dictaminó que ella murió de embolia de líquido amniótico (AFE), una reacción alérgica aguda al líquido amniótico en el torrente sanguíneo.
Pero Coyette cree que una sobredosis de misoprostol (400 microgramos (mcg) frente a los 50 mcg recomendados) influyó.
El misoprostol aumenta el riesgo de AFE porque el medicamento puede causar contracciones severas que pueden forzar el ingreso de líquido amniótico al torrente sanguíneo de la madre. Ni el señor Coyette ni su esposa fueron informados sobre el defecto, a pesar de que los médicos eran conscientes de ello.
En la foto de Baby at Home, de Jackie Hunter, Gross fue elegido para interpretar a Olivia antes de que ocurriera la tragedia. Murió al dar a luz a Olivia, que nació muerta.
Jackie (en la foto haciendo la cuna de su bebé en casa) recibió ocho veces la dosis recomendada de medicamentos utilizados para el parto. El medicamento tiene un vínculo conocido con el riesgo de embolia de líquido amniótico.
Laurie-Marc Coyette, el marido de Jackie, cree que la sobredosis influyó en su muerte, que ha disminuido (en la foto con Laurie).
Aunque no tendrá todas las respuestas sobre cómo murió su esposa, cree que podría Había una posibilidad de pelear si le decían que le habían dado demasiado.
“No había ninguna mención de la droga en las notas médicas de Jackie hasta que fue declarada muerta y falleció”, dijo. lanzamiento de la BBC.
‘Sin acudir a Jackie, su paciente, y decirle ‘nos equivocamos’… habría existido la posibilidad de eliminar ese medicamento.
“Puede que no haya cambiado los acontecimientos que sucedieron, pero podría haberlo hecho y fue una decisión que debería haber sido dada a Jackie”.
Una revisión de 2020 realizada por NHS Tayside, la junta de salud responsable del Hospital Ninewells, reconoció que “la dosificación incorrecta debe considerarse un factor importante que contribuye a la AFE (de Jacqui) y su posterior muerte”.
En una investigación posterior sobre un accidente mortal se escuchó a un obstetra consultor, el Dr. Philip Owen, quien dijo que era “posible pero no probable” que una sobredosis contribuyera a su muerte.
La sheriff Jillian Martin-Brown finalmente no se pronunció sobre si sufrió una sobredosis o no le informó a la Sra. Hunter sobre la sobredosis, que el Sr. Coyette declaró un “encubrimiento”.
En una declaración al Daily Mail, NHS Tayside dijo que reconocía que las muertes de Hunter y Olivia eran “devastadoras” y que lamentaba “profundamente” su pérdida.
Un portavoz de la junta de salud añadió: ‘NHS Tayside ha llevado a cabo una serie de investigaciones internas y ha participado en revisiones externas después de la muerte para garantizar que la organización haya aprovechado todas las oportunidades de aprendizaje para mejorar.
“Todas las recomendaciones identificadas en la revisión han sido aceptadas plenamente y, como resultado, nuestros sistemas y procesos se han fortalecido cuando fue necesario y se han realizado mejoras en la forma en que brindamos atención”.
La tragedia ha puesto de relieve lo que, según los expertos, es un problema creciente con la atención de maternidad en Escocia, donde dos aumentos significativos de muertes entre recién nacidos en 2021/22 han provocado una revisión nacional.
Laurie-Marc Coyette habló con la BBC y reveló que sentía que no se pudo evitar la muerte de su esposa en una sala de maternidad.
Es “probable, no probable” que una sobredosis haya influido en la muerte de la Sra. Hunter, según una investigación sobre un accidente mortal
Laurie-Mark Quatt y Jackie Hunter fotografiados juntos. Más tarde calificó la investigación del accidente mortal de su esposa como un “encubrimiento”.
El fatal procedimiento se llevó a cabo en el Hospital Ninewells de Dundee (en la foto), que es objeto de la primera inspección del servicio de maternidad de Escocia.
Healthcare Improvement Scotland descubrió que las juntas de salud estaban revisando diferentes estándares después de las muertes neonatales, lo que significaba que se estaban perdiendo oportunidades de aprendizaje.
Sus hallazgos provocaron una revisión encargada por el gobierno sobre las muertes neonatales, que finalizó el año pasado, y el lanzamiento de inspecciones independientes de las unidades de maternidad escocesas.
En Ninewells, donde murió la señora Hunter, los inspectores de Health Care Improvement Scotland (HIS) emitieron 20 requisitos de mejora después de realizar hallazgos preocupantes en mayo del año pasado.
Descubrieron que las unidades de maternidad no tenían suficiente personal, el personal no estaba seguro de dónde conseguir medicamentos de emergencia, las mujeres embarazadas esperaban hasta 72 horas para dar a luz y a los monitores de latidos cardíacos fetales les faltaban cables vitales.
NHS Tayside dijo sobre su inspección: ‘El enfoque de la inspección fue diferente de la revisión posterior a la muerte de la señora Hunter y Olivia.
‘El informe HIS identificó áreas de aprendizaje y mejora y también destacó dónde nuestros equipos brindan atención sensible, receptiva y de alta calidad.
‘NHS Tayside se compromete a brindar servicios seguros, compasivos y de alta calidad a las mujeres y familias bajo nuestro cuidado.
“Estamos comprometidos con el aprendizaje y la mejora continuos para poder brindar el mejor apoyo posible a cada familia a la que servimos”.
Los expertos le dijeron a la BBC que creen que las juntas de salud no están aprendiendo de las muertes infantiles a pesar de las importantes revisiones de eventos adversos (SAER) lanzadas después de muertes inesperadas o evitables.
La Dra. Helen McTeer plantea su preocupación sobre si las revisiones están dando lugar a algún cambio real en los servicios de salud después de las muertes de recién nacidos.
Los padres Julie y Angus perdieron a su hijo Mason Scott McLean con solo tres días de edad.
A Julie y Angus les preocupa si las juntas de salud aprenderán lecciones de las revisiones para evitar más muertes.
Mason Scott McLean, el hijo de los padres Julie y Angus, murió después de contraer sepsis cuando tenía solo tres días de edad.
Desarrolló hipotermia, pero después de ser trasladado al Hospital Real para Niños de Glasgow no se encontró ningún equipo para calentarlo.
El señor y la señora McLean dijeron que el personal no se dio cuenta de la gravedad de su condición antes de su fallecimiento. No se realizaron pruebas para confirmar su condición.
‘¿Crees que los errores volverán a ocurrir?’ —Preguntó Julie.
Solo se han celebrado 143 SAER en Escocia desde 2020, mientras que en Inglaterra se llevaron a cabo 613 revisiones equivalentes solo entre abril de 2024 y marzo de 2025.
La Dra. Helen McTeer, que escribió una revisión sobre las muertes neonatales publicada el año pasado, dijo: “Es muy preocupante que una revisión tras otra diga esencialmente lo mismo”. Dice que, en general, no escuchamos a los pacientes.’
El gobierno escocés dice que ha logrado “progresos significativos” en la reducción de la mortalidad infantil y está comprometido a aprender de las muertes inesperadas.
La ministra de Salud Pública, Jenny Minto, dijo a la BBC: “Estamos comprometidos a aprender de todos los ámbitos para mejorar la atención, fortalecer la seguridad y apoyar a las mujeres y sus familias”.
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