La desconsolada familia de una joven fue abandonada para morir en el suelo durante una hora después de que las enfermeras que pensaban que estaba durmiendo dijeran que un fideicomiso del NHS la había “decepcionado”.
Se consideraba que Shanara Donnelly, conocida como Jade, corría riesgo de autolesionarse y debía ser vigilada “siempre” mientras estuviera en el Chase Farm Hospital en Enfield, al norte de Londres.
Sin embargo, el personal médico observó por error a la joven de 22 años en las cámaras de circuito cerrado de televisión y no vio cómo caía al suelo de su habitación en la unidad.
La investigación del jurado escuchó que las enfermeras la vieron en el suelo, pero asumieron que estaba durmiendo y la dejaron inconsciente durante más de una hora.
Aunque la investigación no pudo determinar si Jade se suicidó, concluyeron que las fallas en Barnet, Enfield y Haringey Mental Health NHS Trust contribuyeron a su muerte.
Su madre describió a Jade como una “joven especial, amable y considerada que ha sufrido mucho en su vida pero que todavía se preocupa profundamente por los demás”.
Shanara Donnelly, de 22 años, se desplomó en el suelo de su habitación, pero el personal médico pensó que estaba durmiendo.
La directora del fideicomiso se disculpó con la familia de Jade durante su testimonio en la investigación y admitió “errores” en su atención.
Su condición significa que necesita atención personalizada y monitoreo constante “24 horas al día, 7 días a la semana, siete días a la semana”.
En un comunicado emitido tras la conclusión de la investigación, su afligida familia dijo que había sido “decepcionado” por un sistema que “debería haberlo mantenido a salvo”.
Su madre, Kerry Donnelly, dijo: “Como familia, estamos desesperados por saber qué le pasó a nuestra querida Jade cuando murió.
‘La policía lo llevó a un lugar seguro en Chase Farm Hospital en junio de 2023.
‘Aunque estuvo bajo estricta observación, nunca logró salir con vida.
‘Su abuela y yo luchamos profundamente con este hecho, especialmente porque no sabíamos que había ingresado a las instalaciones hasta que recibimos la llamada que cambió nuestras vidas para siempre.
‘Entendemos, y seguimos entendiendo, cómo lo decepcionó un sistema que debería haberlo mantenido a salvo en su momento más oscuro.
‘(Z) creía, como todos lo haríamos, que su admisión a un lugar seguro sería el comienzo de un viaje en el que podría obtener la ayuda que necesitaba.
‘Lamentablemente, mientras atendíamos Chase Farm, una hoja muy hermosa cayó de nuestro árbol genealógico.
‘Ha sufrido mucho en su vida pero todavía se preocupa profundamente por los demás, a veces en detrimento de sí mismo.
“Era una joven especial, amable y considerada que siempre estará en nuestros corazones y creo que le debemos a Jade seguir luchando hasta entender por qué ahora tenemos que afrontar la vida sin ella, una frase que ninguna madre no debe hacer”. sufrir. .’
Foto de Shanara Donnelly, 22 años, patinando sobre hielo. Su madre describió a Jade como una “joven especial, amable y considerada” que ha “sufrido mucho en su vida pero aún se preocupa profundamente por los demás”.
La investigación, celebrada en la Casa George Meehan en Wood Green, al norte de Londres, reveló que Jade luchaba con su salud mental y corría riesgo de autolesionarse.
Fue arrestado pocos días antes de su reingreso a Chase Farm después de amenazar con hacerse daño y decirle a la policía que “quería morir”, se dijo a los miembros del jurado.
El forense del área Tony Murphy leyó las admisiones de Barnet, Enfield y Haringey Mental Health NHS Trust, incluido el hecho de que Z no debería haber sido enviado al Chase Farm Hospital debido a un incidente previo en una unidad “segura”, que su evaluación de riesgos era inadecuada y que estaba bajo “vigilancia visual” debería ser”.
El consorcio también admitió que los controles de seguridad requeridos no fueron realizados por el personal de enfermería del centro, que en ese momento también albergaba a otro paciente.
El Trust también reconoció que las observaciones de CCTV realizadas por el personal eran una forma inadecuada de seguimiento.
La investigación determinó que Jade murió “aparentemente (por su propia mano)”.
Al emitir un fallo declarativo, los jueces dijeron que el objeto que Jade usó para asfixiarse tampoco estaba “capturado” por la política de riesgo de ligadura del fideicomiso.
La familia de Jade dijo que estaban sorprendidas de que ella “aparentemente hubiera muerto (por su propia mano)”, y dijeron que su conversación con ella el día de su muerte “(no se sentía como) alguien” que quería quitarse la vida “.
Antes de su muerte, un médico se negó a dar de alta a Z de la unidad, lo que lo enfureció mucho.
La Sra. Donnelly explicó que a su hija le habían diagnosticado TDAH y había sido educada en casa durante un tiempo porque la acosaban en la escuela.
La investigación descubrió que Jade era un miembro activo tanto del ejército como de los cadetes de la policía, así como miembro de la Legión Real Británica.
La Sra. Donnelly explicó que Jade había luchado durante el encierro y recientemente había perdido a tres familiares cercanos antes de su muerte.
Las imágenes de CCTV mostradas a los miembros del jurado desde el día de la muerte de Jade mostraron a miembros del personal monitoreando a la niña con cámaras y a través de ventanas de “mirilla”, pero sin completar las observaciones requeridas bajo su nivel de atención.
El jurado también concluyó que la suite Place of Safety Suite (POSS) de Chase Farm no contaba con “personal adecuado” la noche de la muerte de Jade.
Mark Pritchard, director general de Barnet, Enfield y Haringey Mental Health NHS Trust, comenzó su testimonio disculpándose con la familia de Jade.
“Me gustaría expresar mi más sentido pésame, en nombre del Trust, por el error en la muerte de Jade”, dijo.
Murphy llevó a los tribunales las pautas de política del fideicomiso para pacientes bajo el nivel de atención tres, que estaban bajo Z, que dicen que deben estar bajo observación “en todo momento”.
Fotografía en blanco y negro de Shannara Donnelly sentada en una patineta
La guía también establece que, si bien el monitoreo por CCTV puede usarse para apoyar al personal, “no debe usarse como un lugar de monitoreo y participación”.
También dijeron que los pacientes deberían ser monitoreados “cuidadosamente”.
El señor Murphy preguntó al señor Pritchard: “¿Le parece que el personal de vigilancia de Z manejó cuidadosamente las imágenes que vio?”
“No, no lo creo”, fue la respuesta.
Emma Rae, abogada de negligencia clínica del bufete de abogados Hodge, Jones & Allen, que representó a la familia de Jade en la investigación, advirtió que el NHS corría el riesgo de “fallarle al futuro” a jóvenes como Jade a menos que recibieran la atención que necesitaban.
Dijo: “Esta investigación fue un paso doloroso pero importante para la familia de Zed, que tuvo que soportar cada detalle desgarrador de sus momentos finales y presenciar los fracasos que llevaron a su muerte prematura en un refugio seguro. Supuestamente bajo observación constante.
‘Agradecemos al forense, al personal del tribunal y al jurado su compasión y comprensión, y esperamos que se hayan aprendido las lecciones.
“Estamos lidiando con un número cada vez mayor de estos casos y somos testigos una y otra vez del impacto que tienen en las familias de todo el país”.
“Como advierte la Comisión de Calidad de la Atención Médica (su evaluación anual del estado de la asistencia sanitaria y social en Inglaterra se publicó el 25/10), corremos el riesgo de ‘fallarle al futuro’ a nuestros niños y jóvenes como Jade, si no podemos darles la atención que necesitan hoy.