El Departamento de Estado negocia acuerdos con países del mundo en desarrollo Proporciona miles de millones de dólares en ayuda sanitaria, un esfuerzo destinado a reemplazar el sistema mundial de ayuda sanitaria proporcionado durante décadas por la ahora desaparecida Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional.
El mes pasado, Estados Unidos firmó acuerdos con 16 países africanos para proporcionar más de 11 mil millones de dólares en ayuda sanitaria durante los próximos cinco años, y docenas más con gobiernos de Asia y América Latina, así como de África.
Las nuevas promesas representan una fuerte caída en la ayuda sanitaria que Estados Unidos contribuyó antes de que el presidente Trump ordenara una revisión de la ayuda exterior en su primer día en el cargo el año pasado. Según un análisis de la organización sin fines de lucro Partners in Health, la financiación sanitaria en virtud del acuerdo se reduciría en un 69 por ciento en Ruanda, un 61 por ciento en Madagascar, un 42 por ciento en Liberia y un 34 por ciento en Eswatini, donde una cuarta parte de los adultos vive con VIH.
Sin embargo, los gobiernos africanos y algunos analistas están aclamando los acuerdos como un cambio significativo que podría aumentar la autonomía del país y fortalecer los sistemas de salud y hacerlos menos dependientes de la generosidad internacional. Otros, sin embargo, dicen que los acuerdos fueron negociados con países que no tienen influencia y exigen condiciones que son inalcanzables, especialmente en lugares donde la gente más necesita ayuda.
Los acuerdos se guían por la estrategia de salud global de la administración, anunciada en septiembre, que enfatiza el gasto en salud que, según dice, trabaja para hacer que Estados Unidos sea más seguro y próspero. En Zambia, donde las conversaciones se han estancado, Washington está tratando de vincular el acceso a la financiación sanitaria estadounidense -de la que Zambia depende en gran medida para ejecutar un programa masivo de tratamiento del VIH- a la firma de un acuerdo separado para el acceso de Estados Unidos a los vastos recursos minerales del país. El acuerdo propuesto recorta la financiación sanitaria de Zambia procedente de Estados Unidos en más de un 50 por ciento.
Jeremy Lewin, subsecretario de Estado interino para Asistencia Exterior, Asuntos Humanitarios y Libertad Religiosa, dijo que los acuerdos son el primer paso para reinventar un sistema de ayuda exterior fallido y disfuncional.
“Este sistema falló a los contribuyentes estadounidenses que iban a financiarlo para siempre”, dijo Lewin en una entrevista con el New York Times. “Fueron los países los que fallaron que no tenían control sobre su propia soberanía sanitaria y su propio destino de salud. Y falló a los pacientes, porque en última instancia, la única forma en que podemos llegar a tanta gente con nuestra financiación de ayuda exterior y crear los mejores resultados de salud para la gente de estos países es que sus gobiernos nacionales desarrollen la capacidad de atender a esa población”.
La gran caída general en el acuerdo de financiación contrasta marcadamente con un impulso del Congreso, donde la Cámara votó abrumadoramente el miércoles para mantener la financiación para la salud global en los últimos años. El Senado examinará el proyecto de ley a finales de este mes; La legislación propone 9.400 millones de dólares en financiación sanitaria mundial para el año fiscal 2026, más del doble de los 3.800 millones de dólares que la administración había dicho que quería gastar.
La nueva forma de la administración de brindar apoyo a la salud es significativamente diferente del modelo de financiamiento anterior. Ahora el apoyo de Estados Unidos está condicionado a un compromiso de cofinanciamiento de los países socios: Washington dará a Nigeria alrededor de 2.000 millones de dólares en cinco años, por ejemplo, si el gobierno nigeriano aumenta su actual presupuesto de salud en 3.000 millones de dólares durante ese período. En muchos casos, los nuevos compromisos que están asumiendo los gobiernos representan un gran aumento en su gasto en salud, y no está claro, en países con economías débiles y enormes cargas de deuda, de dónde provendrán esos fondos.
“Seremos severamente penalizados si no se cumplen los términos del acuerdo”, afirmó Gift Trappens, que preside una red de organizaciones dedicadas al VIH en Malawi. “Sin embargo, Malawi ya está luchando para financiar su sistema de salud.” La financiación estadounidense a Malawi se reducirá en un 35 por ciento.
Los acuerdos reducen o eliminan el papel de las organizaciones no gubernamentales, como intercambio directo del apoyo estadounidense a los gobiernos africanos. Lewin y otros miembros del Departamento de Estado han criticado duramente a las grandes agencias de ayuda (conocidas como “socios implementadores”) que Estados Unidos ha contratado para realizar gran parte del trabajo de salud global que ha financiado en el pasado.
Según ese acuerdo, USAID contrató a esas organizaciones para proporcionar bienes y servicios a los países socios, a veces trabajando con ministerios de salud locales, otras veces actuando de forma independiente. Los funcionarios de la administración Trump han caracterizado repetidamente a esas empresas como una mafia del desarrollo, diciendo que cobraban gastos generales exorbitantes y estaban más preocupados por asegurar su propia supervivencia que por ayudar a los países a poner fin a su dependencia de la ayuda extranjera.
Según el nuevo acuerdo, se destinarán más fondos directamente al gobierno para brindar servicios, y cuando sus socios necesiten apoyo, elegirán aquellos con Estados Unidos y tendrán transparencia sobre sus presupuestos. La falta de transparencia en torno a esos presupuestos y la capacidad de los socios implementadores para establecer la agenda de salud ha sido una fuente de frustración para los gobiernos receptores en el pasado.
“Aquí no hay nada que me guste”, dijo Ebenezer Obadare, analista nigeriano de política africana en el Consejo de Relaciones Exteriores. “Si hay alguna parte que no funciona para ningún gobierno africano, tiene derecho a irse”.
Pero el Dr. Musoba Kitui, director regional de un grupo de defensa de los derechos de salud con sede en Nairobi, Kenia, dijo que era absurdo sugerir una negociación justa entre naciones. Después de que Estados Unidos cortara abruptamente la financiación a Kenia hace un año, “el sistema de salud estaba de rodillas y debido a esa debilidad el Estado firmaría cualquier condición para obtener algo de dinero del Ministerio de Salud”, dijo. La financiación de Kenia por parte de Estados Unidos se reducirá en un 20 por ciento.
Los acuerdos se negocian bajo intensa presión de tiempo y con transparencia limitada. En Camerún, los jefes de los departamentos de salud gubernamentales no estaban seguros de estar negociando un acuerdo hasta después de su firma. En Kenia, el acuerdo se negoció con el Tesoro keniano y altos funcionarios del Ministerio de Salud no conocieron su contenido hasta que se firmó.
El pacto significa que los gobiernos deberían poder integrar mejor sus sistemas de salud, en lugar de administrar los servicios de VIH a través de un canal de financiación estadounidense y otro a través de los servicios de malaria, dijo el Dr. Kitui, que trabaja con la Alianza Africana IPAS. Pero lo que falta es el tipo de solidaridad que USAID utilizó para brindar a las poblaciones marginadas: mujeres y niñas, personas que viven en asentamientos informales o áreas rurales cuyas necesidades a menudo son ignoradas por los gobiernos. USAID financió proyectos que brindan atención médica a comunidades queer en lugares como Uganda, donde la actividad homosexual es criminalizada u oprimida.
El Dr. Kitui dijo que había profundas preocupaciones de que el nuevo acuerdo pudiera restringir el acceso al aborto, anulando las políticas nacionales sobre salud reproductiva. Una ley estadounidense de 1973 prohíbe el uso de fondos estadounidenses de asistencia exterior para pagar el aborto como método de planificación familiar, o para inducir o coaccionar a cualquier persona a practicar el aborto. Aunque el aborto es legal en Kenia sólo cuando se considera necesario para la vida o la salud de la mujer embarazada, en la práctica los profesionales médicos interpretan esto de manera amplia e incluyen cómo la salud mental puede verse dañada por un embarazo no deseado.
Ahora, sin embargo, cualquier aspecto del sistema de salud de Kenia que reciba financiación estadounidense (como la cadena nacional de suministro de medicamentos) tendría teóricamente prohibido apoyar el aborto, como por ejemplo el almacenamiento de medicamentos.
Los nuevos acuerdos trasladarán las transferencias de gobierno a gobierno en países donde se percibe una mayor transparencia y continúan dependiendo de “socios implementadores” donde la rendición de cuentas es débil, dijo Lewin. El modelo de “socio implementador” se desarrolló debido a la preocupación por los altos niveles de corrupción en los gobiernos de algunos países en desarrollo y el temor al robo o desperdicio de los recursos aportados por los contribuyentes estadounidenses.
“No vemos ninguna manera de garantizar cómo se utiliza este dinero”, dijo Olivia Ngou, directora de la organización de defensa de la salud Impact Sante Afrique en Camerún, un país con alta corrupción y un gobierno opaco y autoritario.
Lewin dijo que el nuevo sistema requeriría auditorías más estrictas y, si se detectara robo o corrupción, los contratos de financiación podrían suspenderse o rescindirse.
Algunas discusiones vincularon objetivos claros de política económica y exterior de Estados Unidos con el nuevo gasto en salud. El acuerdo con Nigeria obliga al gobierno a tomar medidas para proteger a las víctimas cristianas de la violencia musulmana. (Esto no dice nada sobre la protección de las víctimas musulmanas; la mayoría de los que sufren a manos de grupos militantes islamistas como Boko Haram son musulmanes).
Un tribunal superior de Kenia suspendió la implementación del acuerdo mientras evalúa las preocupaciones de que algunas cláusulas violen la ley de Kenia. Se está analizando una disposición que exige que Kenia envíe muestras de patógenos a Estados Unidos durante 25 años -décadas después de que expire el acuerdo- y otra que le da a Estados Unidos acceso a datos de salud nacionales. (Otros contratos hechos públicos también tienen este requisito).
Los términos del intercambio de muestras de patógenos fueron un punto clave en las negociaciones para un “acuerdo epidémico” global firmado el año pasado. Los países africanos como bloque exigieron el requisito en el acuerdo de que si comparten información sobre patógenos como los virus que causan pandemias, también tengan garantizado el acceso a cualquier vacuna o tratamiento derivado de esas muestras. La demanda refleja la frustración por el hecho de que África no haya tenido acceso a las inyecciones de Covid durante más de un año después de que comenzaron a usarse ampliamente en los países industrializados, a pesar de que las muestras africanas contribuyeron en gran medida al desarrollo de vacunas.
En Madagascar, la pérdida de la ayuda estadounidense durante el año pasado ha paralizado un sistema de salud ya débil. Estados Unidos proporcionó la mayor parte de las pruebas y el tratamiento de la malaria del país, y la mayoría de los anticonceptivos, los cuales son escasos.
“Vemos que la malaria, fácilmente tratable, se está volviendo grave y, en algunos casos, mortal”, afirmó Laura Cordier, directora de la organización malgache de salud rural Pivot. El nuevo acuerdo para la financiación estadounidense llegó más rápido de lo que la gente en el país esperaba, dijo, pero la reducción de dos tercios en esa financiación es una mala noticia. “Ya estábamos intentando hacer lo imposible sin dar lo suficiente”, afirmó.
