Cuando la administración Trump anunció planes el mes pasado para redistribuir miles de millones de dólares en ayuda para personas sin hogar, la medida coronó un ataque conservador a una filosofía que alguna vez fue bipartidista y que ha guiado el trabajo federal durante una generación, un enfoque llamado Vivienda Primero.
La administración ha calificado la política como un enfoque permisivo que ha permitido que crezca la falta de vivienda, mientras que sus partidarios dicen que Housing First está respaldado por ciencia comprobada.
Housing First ofrece viviendas subsidiadas a largo plazo a personas que se encuentran crónicamente sin hogar y no requieren tratamiento por enfermedades mentales o adicciones. Esto contrasta con los programas que apoyan condiciones como la sobriedad o el trabajo, que los funcionarios de Trump quieren fomentar, aunque hay menos investigaciones directas que sugieran su efectividad.
Algunas políticas de ayuda, como Vivienda Primero, han sido ampliamente estudiadas y sus defensores creen que otorga especial intensidad al debate “basado en evidencia”.
Una amplia investigación muestra que Housing First coloca a una gran parte de sus clientes en viviendas. Esto parece haber desempeñado un papel importante en la reducción del número de personas sin hogar entre las personas mayores, que se ha reducido a más de la mitad.
Dennis P., profesor de la Universidad de Pensilvania: “El objetivo principal de Housing First es sacar a las personas de la situación de falta de vivienda, y eso es lo que hace”, dijo Culhane.
Al mismo tiempo, los programas Housing First no han mejorado consistentemente la salud física o mental de los clientes, como se podría predecir por el éxito en la búsqueda de vivienda. Y aunque a veces se dice que Housing First salva vidas, la evidencia no muestra claramente que reduzca la mortalidad.
“La frase que escucho a menudo es ‘basada en evidencia’ o ‘sabemos lo que funciona'”, dijo el juez Glock del conservador Instituto Manhattan. “Pero no sabemos qué funciona. Hay mucho debate, no sólo sobre lo que muestra la evidencia, sino también sobre lo que se considera éxito”.
Al buscar nuevas reglas para guiar los $3.9 mil millones en subvenciones, la administración limitaría rápidamente Housing First y promovería opciones centradas en el tratamiento. Dos demandas federales buscan detener el cambio y un juez lo bloqueó temporalmente en diciembre.
Esto es lo que dice la evidencia sobre Housing First:
¿Housing First ayuda a las personas sin hogar a encontrar vivienda?
Sí, al menos durante uno o dos años, cubriendo la mayor parte del período de estudio.
The Lancet, analizando 15 estudios, encontró que Housing First, a menudo llamada vivienda de apoyo permanente, “mejoró significativamente la estabilidad de la vivienda”. Otra revista, que examinó 26 estudios, encontró que los programas Housing First “reducen la falta de vivienda de manera más efectiva” que las alternativas.
En el condado de Santa Clara, California, el 86% de las personas ubicadas aleatoriamente en viviendas protegidas de Housing First, el 36% están bajo “cuidado habitual”, es decir, una combinación de servicios locales.
Estos hallazgos son importantes porque muestran que incluso las personas con adicciones o enfermedades mentales no tratadas pueden ser retenidas, especialmente con un trabajo social centrado. Esto contrasta con los esfuerzos por “preparar viviendas” tratando el sufrimiento de quienes no pueden o no quieren asumir el riesgo de quedarse sin hogar.
Aún así, muchos estudios siguen a las personas durante sólo uno o dos años, y un estudio de seis años en Toronto encontró que los beneficios de Housing First pueden reducirse con el tiempo. Un pequeño estudio de Boston examinó los resultados más de una década después de la colocación de los clientes. La tasa de vivienda primaria cayó del 82% al 12%.
Incluso los clientes que se quedan en casa a menudo necesitan un apoyo significativo con problemas de salud física y mental. En Santa Clara, el inquilino promedio se ha mudado dos veces en poco más de dos años.
“Me cuestiono cuántas viviendas se conservan en relación con la situación de la gente”, dijo Stephen Eide del Instituto Manhattan.
¿La vivienda mejora primero la salud física o mental?
Hay poca evidencia consistente que demuestre esto.
La Academia Nacional de Ciencias, Medicina e Ingeniería no encontró “ninguna evidencia sustancial” de que la vivienda de apoyo permanente “mejore los resultados de salud, a pesar del razonamiento intuitivo”. The Lancet no encontró “ningún efecto mensurable” sobre la gravedad de los problemas mentales o el abuso de sustancias.
Otra encuesta académica concluyó que la vivienda de apoyo permanente no produjo “beneficios de salud adicionales” en comparación con otros programas, un resultado que los investigadores llamaron “confuso”, ya que la vivienda predijo una mejor salud.
Según la definición federal, las personas crónicamente sin hogar, a quienes se dirigen la mayoría de los programas Housing First, son personas con discapacidades físicas o mentales.
Aunque existe cierta evidencia de beneficios para la salud (un programa en Denver redujo el uso de servicios de desintoxicación en un 65%), surgieron algunos patrones claros.
Housing First parece ser beneficioso para la salud de las personas que viven con el VIH, tal vez porque la estabilidad de la vivienda facilita el manejo de la medicación.
Tal vez la vivienda carezca de atención médica constante porque la gente la recibe demasiado tarde, después de estar demasiado enferma. Ante la escasez de ayuda, muchos esperan años para recibirla.
“Primero hay que atrapar a la gente, y para ello hay que crear más viviendas”, dijo la Dra. Margot Kuschel, directora de la Iniciativa Benioff para Personas sin Hogar y Vivienda de la Universidad de California en San Francisco.
Pero los críticos ven la necesidad de tratamiento.
“Una afirmación clave de Housing First es que proporciona una plataforma en la que la gente puede abordar sus problemas”, dijo Devon Kurtz, del conservador Cicero Institute. “En cambio, vimos una falta de servicios y una falta de presión para que los clientes contrataran esos servicios”.
¿La vivienda salva vidas primero?
La mayoría de los investigadores no encontraron que la política redujera la mortalidad.
Un estudio de un programa canadiense de cinco ciudades, Chase Soi, no encontró “ninguna diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de muerte” entre las personas asignadas al azar a Housing First y otros programas.
En Santa Clara, los evaluadores no encontraron diferencias estadísticas en las tasas de mortalidad de cuatro años entre aquellos en Housing First y aquellos en atención habitual. La mortalidad fue alta en ambos grupos (19% para Housing First). Pero los investigadores dijeron que era difícil rastrear al grupo que no pertenecía a Housing First, por lo que el estudio puede haber subestimado su número de muertes.
En Denver, el 10% de los participantes de Housing First murieron en un plazo de tres años, al igual que los que recibían atención general. El estudio de Boston siguió a los clientes de Housing First durante hasta 14 años y encontró que el 45% murió, aunque la muestra era pequeña y no había un grupo de control.
“Si es probable que la persona en el programa muera, ¿qué sucede con Housing First?” dijo Glock.
¿El enfoque de tratamiento primero está basado en evidencia para la administración?
No, los programas de tratamiento primero no se han estudiado rigurosamente y las comparaciones directas muestran que Housing First ayuda a más personas a permanecer en sus hogares.
“No hay nada que demuestre que lo que están proponiendo funcione”, dijo Samantha Batko, investigadora del Urban Institute, sobre quienes impulsan las opciones de tratamiento primero de Housing First.
Pero alrededor del 60% de la ayuda federal para personas sin hogar se destina a programas Housing First, lo que, según los escépticos, es más de lo que sugiere la evidencia.
“Apoyo la vivienda permanente con apoyo, pero también necesitamos otros enfoques”, dijo Eide.
¿Es Housing First el culpable de la gran caída del número de personas mayores sin hogar?
Parece haber jugado un papel importante. Un programa Housing First para personas mayores sin hogar ofrece tantos vales que la mayoría evita las largas esperas que afectan a otros en la calle.
El programa, llamado HUD-VASH, combina vales del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano y casos del Departamento de Asuntos de Veteranos. Desde una importante expansión hace 15 años, la falta de vivienda entre los veteranos se ha reducido a más de la mitad, mientras que la falta de vivienda en general ha aumentado en casi una cuarta parte.
“Piensen en lo que podríamos lograr si reuniéramos la misma voluntad política para apoyar a otras personas sin hogar”, dijo Culhane.
Más allá de la generosa financiación, el programa de veteranos también se beneficia del alcance geográfico único y la experiencia en el trabajo de casos de VA, ventajas que pueden ser difíciles de replicar para otras personas sin hogar.
Algunos analistas sostienen que el número de personas mayores sin hogar habría disminuido de todos modos, ya que la población de personas mayores ha disminuido (alrededor de una cuarta parte en una docena de años).
Pero William N. Evans, economista de Notre Dame, observó un aumento compensatorio en el número de veteranos discapacitados, que enfrentan el mayor riesgo de quedarse sin hogar. Al analizar el impacto de HUD-VASH en cientos de localidades, él y tres coautores descubrieron que “la falta de vivienda entre las personas mayores habría aumentado sustancialmente” sin una mayor ayuda.
Si Housing First funciona, ¿por qué ha aumentado el número de personas sin hogar?
Existe una diferencia entre reducir la falta de vivienda para los individuos y reducirla para las comunidades. Housing First no ha logrado reducir la falta de vivienda a nivel comunitario, dicen sus opositores, en parte porque llegó a personas que de todos modos habrían evitado la falta de vivienda.
Kevin Corinth, economista del American Enterprise Institute, estima que se necesitan alrededor de 10 unidades de viviendas de apoyo para reducir la población sin hogar en una sola persona.
Quienes defienden la opción Vivienda Primero también advierten que el costo de la vivienda permanente (alrededor de 20.000 dólares al año para alquiler y servicios de apoyo) impide una respuesta más amplia y asequible. Glock sostiene que Housing First aceleró el crecimiento de los campamentos al dejar menos dinero para alternativas, como áreas designadas para dormir con seguridad y servicios.
Los defensores de Housing First dicen que la falta de vivienda está aumentando por una razón: las viviendas asequibles han desaparecido. Los alquileres han aumentado, los salarios han disminuido y la asistencia federal para la vivienda ha llegado a menos de 1 de cada 4 hogares elegibles. Dicen que sólo un programa mucho más amplio de Vivienda Primero podría superar esos dolores de cabeza.
Al vincular los costos de la vivienda con las tasas de personas sin hogar, los investigadores identificaron puntos de inflexión: cuando el alquiler de una comunidad excede aproximadamente un tercio del ingreso medio, la falta de vivienda aumenta. “A medida que aumenta la proporción de hogares de bajos ingresos con pesadas cargas de alquiler, también aumenta su riesgo de quedarse sin hogar”, dijo el autor del estudio, Thomas Byrne, del Boston College.
Greg Colburn, experto en vivienda de la Universidad de Washington, descubrió que Seattle y San Francisco, con alquileres en aumento, tenían tasas de personas sin hogar entre cuatro y cinco veces más altas que Cleveland o Detroit, donde los alquileres eran más bajos. La tasa de personas sin hogar en California es más de cinco veces mayor que la de Mississippi.
“Si hubiéramos ampliado Housing First, con fidelidad al modelo basado en evidencia, no tendríamos un problema tan grande”, afirmó.
Este artículo apareció originalmente en Los New York Times.
