Una investigación descubrió que una niña de 12 años que se quitó la vida después de ser sometida a una operación no pudo ser detectada por el personal médico que no pudo detectar su trastorno cerebral subyacente.
Mia Lucas fue encontrada inconsciente en su habitación del Centro Becton, parte del Hospital Infantil de Sheffield, el 29 de enero del año pasado.
Los miembros del jurado escucharon que a Mia no le habían diagnosticado encefalitis autoinmune, una rara enfermedad que causa inflamación del cerebro y que explica su “psicosis aguda”.
El diagnóstico surgió en parte a través de investigaciones en Sheffield, cuando un patólogo dijo que acababa de recibir los resultados de un nuevo examen post mortem.
El jueves, un jurado de investigación concluyó que no realizarle una punción lumbar antes de trasladarla al Centro Becton del Queen’s Medical Center (QMC) en Nottingham “probablemente contribuyó” a su muerte.
Se dijo en la investigación que Mia comenzó a comportarse de manera anormal en la Navidad de 2023, incluso escuchó voces y atacó a su madre. Su familia se preocupó tanto que lo llevaron en ambulancia al QMC en la víspera de Año Nuevo.
Está experimentando un “episodio psicótico agudo” y ha sido clasificado según la Ley de Salud Mental.
Un jurado compuesto por cinco mujeres y cuatro hombres escuchó que los análisis de sangre y una resonancia magnética realizados en QMC fueron negativos, lo que llevó a los médicos a descartar una causa física de su psicosis.
Sin embargo, los médicos decidieron no solicitar más pruebas de actividad cerebral o de líquido cefalorraquídeo, incluida una punción lumbar, que podría revelar una encefalitis autoinmune.
Mia fue trasladada al Centro Becton el 9 de enero y murió tres semanas después.
En su conclusión narrativa, el jurado dijo: “El hecho de no realizar una punción lumbar en este punto (en QMC) significó que se pasaron por alto indicadores potenciales de encefalitis autoinmune. Esto probablemente contribuyó a la muerte de Mia”.
Agregaron que la información transmitida entre el QMC y el Centro Becton “proporcionó un nivel inadecuado de seguridad de que se habían descartado causas biológicas”.
En relación con el Centro Becton, el jurado consideró que “Mia no respondió adecuadamente al riesgo de autolesión debido a una comunicación y una gestión de riesgos insuficientemente sólidas”.
El jurado también señaló que la “presentación poco común de una enfermedad rara” planteaba desafíos particularmente complejos para el diagnóstico y la atención.
Los jurados encabezados por la forense principal de South Yorkshire (Oeste), Tanika Rowden, encontraron que la causa de la muerte de Mia fue la compresión del cuello, causada por una psicosis aguda, causada por una encefalitis autoinmune.
En una declaración posterior a la investigación, la madre de Mia, Chloe Hayes, dijo: “Es devastador escuchar que, cuando necesitó atención médica especializada por primera vez en su vida, se sintió tan decepcionada.
“Lo llevaron al Queen’s Medical Center en Nottingham, donde decidieron erróneamente que no había ninguna causa física subyacente para su psicosis y no realizaron las pruebas adecuadas.
“Creo que simplemente lo despidieron y querían enviarlo a servicios de salud mental lo antes posible, por eso lo trasladaron al Centro Becton”.
La señora Hayes continuó: “Su salud mental se salió de control allí, ya que no estaba siendo tratado por su condición, y una serie de fracasos y falta de atención significaron que, lamentablemente, no estaba adecuadamente protegido contra daños a sí mismo”.
Dijo: “Mi hermosa niña perdió la vida y nunca perdonaré al Queen’s Medical Center o al Becton Center por fallarle”.
El Dr. Manjit Shehmar, director médico de Nottingham University Hospitals NHS Trust, dijo: “Aceptamos las conclusiones del forense hoy en el tribunal y nos disculpamos con la familia de Mia por no detectar encefalitis autoinmune mientras estaba bajo nuestro cuidado.
“Si bien se trata de una condición increíblemente rara y las pruebas iniciales fueron negativas, reconocemos que más pruebas pueden afectar su futuro, lo cual lamentamos mucho”.
