En nombre de Neil Shah, el punto de quiebre se produjo durante el tratamiento contra el cáncer de su esposa.
Recordó que debería estar abrumado, rodeado de facturas de hospital, notificaciones de rechazo y declaraciones de seguros. Cuando él y su esposa hicieron todo lo posible, desde el gasto de Masik Premium y el costo de bolsillo hasta el tratamiento expuesto, se dieron cuenta de que durante años era mejor pagar perfectamente de su bolsillo que tener un seguro médico.
Al principio, Shah, lamentablemente, eliminó todas las facturas y la negación.
“Entonces, me metí en un agujero de conejo en la investigación, tratando de determinar qué está pasando con el seguro médico”. Le dijo a CNET. “¿Por qué tantas reclamaciones? ¿A cuántas personas afecta? Y luego me emocioné al respecto”.
Eso se convirtió en la semilla de la inducción y la frustración. OficinistaUna empresa con sede en Carolina del Norte, Shah, lanzó a los estudiantes universitarios que ingresan al campo de la atención médica con familias que necesitan atención asequible. Sin embargo, a medida que Keraiya crece, Shah comienza a enfrentar todas las condiciones familiares de pacientes, cuidadosos y estudiantes que están completamente abrumados por la denegación del reclamo del seguro médico.
Shah dijo: “Me di cuenta de que no estaba solo y que las personas utilizadas en Kerala no estaban solas”, dijo Shah. “Millones de estadounidenses están trabajando con este problema. La gente se está ahogando en sus exigencias”.
El año pasado Shah introdujo otra salida, SaludQue proporciona una plataforma gratuita que produce cartas de apelación de seguros personalizadas en cuestión de minutos.
La plataforma Counterforce permite a los pacientes o clínicas cargar los caracteres negadores y los registros médicos relevantes. El sistema analiza los principios del seguro, revisa la literatura sobre tratamientos y se basa en una apelación exitosa para crear un borrador de respuesta. Los usuarios pueden editar antes de enviar la carta, pero el equipo de inteligencia artificial levanta políticas de atención médica pesadas y argumentos clínicos y estructura una aplicación pesada.
La decepción llega a un momento importante con la llegada de la agencia para debatir a nivel nacional el ascenso y el uso de la IA moral. Las aseguradoras de salud están recurriendo a la IA para revisar las demandas, lo que genera un mayor rechazo y decepción para los pacientes que buscan asistencia. El guión de contrafuerza está intentando cambiar, no para bloquear la cobertura utilizando IA sino para ayudar a los pacientes a recuperarla.
Básicamente, la IA está luchando contra la IA.
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La negación en aumento a nivel nacional
Las denegaciones de seguros médicos se han convertido en una característica definida del sistema sanitario estadounidense. Los pacientes ofrecen primas crecientes, descuentos y copias, sólo que las aseguradoras muchas veces se niegan a cubrir el tratamiento que sus médicos recomiendan para encontrarlo.
Las cifras cuentan sus propias historias trágicas.
Según datos del KFF, 20% de todas las reclamaciones Los planes de Affordable Care Law Market fueron rechazados en 2023. Los planes de ACA tienen más cobertura que esto 20 millones de americanos A principios de 2025. Las auditorías han demostrado que las aseguradoras retrasan o retrasan cada año millones de solicitudes de atención en Medicare Advantage, que cubren a más de 30 millones de estadounidenses.
Sin embargo, el atractivo es raro. Menos del 1% Se impugna la denegación del plan ACA.
Shah dijo: “Los calentadores no se aplican a los pacientes ni a la atención familiar”. “La pequeña fracción que lo hace, 40% ganó. Te dice que la mayoría de la gente tiene miedo, no conoce sus derechos o simplemente niega la final. Y también muestra cuántos de estos desobedientes son”.
En los últimos años, la IA ha aumentado este desequilibrio. Las principales aseguradoras han recurrido a equipos de inteligencia artificial que escanean registros médicos, aplican reglas de cobertura y generan muchas cartas de denegación. Las investigaciones han hecho que algunos algoritmos casi subestimen la desobediencia incluso después de que el proveedor del tratamiento ofrece atención.
En 2022, Investigar un profético Se ha publicado que Signa utilizó un algoritmo impulsado por inteligencia artificial para rechazar más de 30.000 reclamaciones en sólo dos meses; a menudo, un médico humano nunca revisa los archivos.
Al año que viene, Una demanda colectiva United Heloth ha sido acusado de implementar su equipo de inteligencia artificial, conocido como pronósticos NH, para la atención prematura de pacientes veteranos de Medicare, independientemente de las recomendaciones de sus médicos. El caso fue presentado un año antes del asesinato del entonces director ejecutivo de UNIGH, Brian Thompson, en 2021, que los gigantes aseguradores rechazaron por el costo de controlar la investigación nacional.
Críticos como Shah dicen que estos sistemas reducen los puntos de datos de los pacientes, dando prioridad al costo más que a la ética.
“Una apelación puede llevar ocho horas buscando códigos de facturación, revistas médicas y cotizaciones”, dijo Shah. “Para el estadounidense promedio, es como un trabajo de tiempo completo en la cima de las cosas con las que trabaja” ”
Cuando tratan con el sistema de atención médica, los pacientes a menudo entran en un círculo vicioso: se presentan reclamos, las máquinas los rechazan, los procesos de apelación se entierran y, al final, la atención que les cambia la vida se retrasa o se abandona por completo.
El guión al revés
En este contexto de creciente rechazo y vigilancia automatizada por IA, Counterforce Health se identifica como una réplica; la IA implementada para negar el reclamo está a punto de lamer a las grandes compañías de seguros de salud. En lugar de hundirse o abandonar a los pacientes con papeles, la plataforma de contrafuerza les proporciona armas con el equipo para empujar la espalda de forma rápida y eficaz.
Shah dijo: “Ahora, las aseguradoras están utilizando la IA para rechazar el reclamo en unos pocos segundos, mientras que los pacientes y los médicos pasan varias horas en la lucha por la espalda”, dijo Shah. “Esto no es una pelea justa. Nuestro objetivo es cambiar el guión y hacer que sea fácil apelar con solo un clic”.
Cuando se carga una carta de desobediencia, el sistema Counterforce no solo produce texto repetitivo; Analiza el argumento de la aseguradora y extrae investigaciones clínicas y otros recursos que han prosperado en la misma situación. El objetivo es crear una apelación adecuada y basada en pruebas que sea difícil de desestimar por parte de las aseguradoras, así como ahorrar a los pacientes y sus familias varias horas de investigación y cartas de apelación que deben redactarse.
Muchos pacientes no tienen tiempo, energía o recursos para luchar contra la apelación. Como Dr. David CasarateEl profesor de medicina de Duke y jefe del departamento de cuidados lúdicos de Duke Health, dijo a CNET que algunos pacientes lanzaron “guantes de boxeo” y subieron al ring, “pero muchos solo renunciaron a la deuda o abandonaron su tratamiento”.
La madre de Casaret luchó contra el meloma múltiple, un cáncer de las células plasmáticas de la sangre, y todavía se enfrenta al seguro que le niegan los medicamentos necesarios. Dado que ella y su esposo tenían una formación científica avanzada y un título en medicina, hicieron un seguimiento cauteloso de las apelaciones y ganaron con frecuencia.
“Nuestras peticiones tuvieron éxito”, afirmó. “¿Pero qué pasará con todos los demás? ¿Con dos trabajos y una educación secundaria, una madre soltera oró contra la industria de seguros por un millón de dólares?”
La compañía también ha ampliado su programa piloto en la Clínica de Reumatología de Carolina del Norte, ofreciendo acceso gratuito a pacientes y atención a clínicas y hospitales de Estados Unidos. Shah dijo que miles de pacientes han utilizado equipos de contrafuerza para revertir el tratamiento negador, que de otro modo estaría fuera de su alcance.
La visión a largo plazo de Shah es que el equipo sea un árbitro leal y decidido, donde los pacientes y las aseguradoras reconozcan su aplicación como válida, confiable y basada en pruebas.
Reducir la barrera del gasto con IA
Por qué se preguntó por qué se eligió la IA como herramienta de trabajo, el costo fue una gran advertencia. A. puede utilizar la fuerza contraria debido a la inversión de varias subvenciones y socios de la iniciativa en la iniciativa Subvenciones de 2,47 millones de dólares de PennetchEl centro de investigación de la Universidad de Pensilvania está desarrollando inteligencia artificial y tecnología para apoyar el envejecimiento y la independencia.
Shah dijo que mantener esta herramienta accesible era una prioridad para brindar a más personas la oportunidad de postularse. Los defensores del paciente tienen opciones para la desobediencia y la formación de apelaciones, pero pueden ser costosas, dependiendo de la tarifa fijada por el defensor, de $ 80 a $ 150 por hora.
Según un informe de 2025 Según el KFF, el coste medio de bolsillo de los servicios sanitarios alcanzará los 1.425 dólares por persona al año en 2022.
Agregar entre $ 300 y $ 1000 adicionales para ayudar a redactar la solicitud probablemente no sea posible para muchos estadounidenses de bajos ingresos o de clase media.
Shah dijo: “Ahora, presentar una solicitud es realmente para los ricos, o incluso diría que para los muy ricos”, dijo Shah. “Para resolver este problema, teníamos que encontrarlo gratis o mucho más barato porque la gente no tiene 300 dólares para gastar en un defensor del paciente cuando no pueden pagar los medicamentos necesarios.
Actualmente, Shah dijo que la contrafuerza quiere ser libre para la gente.
Cómo empezar con Counterforce Health
Siempre debe considerar la privacidad antes de iniciar un servicio que recopile información de salud confidencial. Counterforce Health recopila datos personales y relacionados con la salud, como para generar los detalles de su seguro, cartas de denegación y antecedentes de tratamientos. La empresa dijo No vende esta información, utiliza cifrado y otras protecciones para proteger la protección y solo comparte datos con un proveedor de servicios confiable o un tercero bajo requisitos de privacidad y consentimiento legal.
Para comenzar con Counter Force Health, puedes Ver página de inicioHaga clic en “Iniciar apelaciones” y se le pedirá que complete un breve cuestionario con información, como información preliminar sobre por qué visita el sitio web y la denegación de su seguro. A partir de ahí, proporcionará su carta de rechazo y los detalles del seguro y producirá un borrador completo y editable de la solicitud preparado para el envío del sistema AI.
