Para Neil Shah, el punto de ruptura llegó durante el tratamiento contra el cáncer de su esposa.
Recuerda estar abrumada por montones de facturas de hospital, avisos de denegación y declaraciones de seguro. Mientras él y su esposa contabilizaban todo, desde las primas mensuales y los costos de bolsillo hasta los tratamientos no cubiertos, se dieron cuenta de la impactante verdad de que, con el paso de los años, sería mejor que pagaran todo de su bolsillo que tener un seguro médico.
Al principio, Shah atribuyó todas las facturas y rechazos a la desgracia.
“Entonces, me metí en una madriguera de investigación, simplemente tratando de descubrir qué está pasando con el seguro médico”. le dijo a CNET. “¿Por qué se niegan tantas reclamaciones? ¿A cuántas personas afecta esto? Y luego me obsesioné con eso”.
Esa obsesión y frustración se convierte en la semilla. CareyayaShah, una empresa con sede en Carolina del Norte se lanzó para conectar a estudiantes universitarios que ingresan al campo de la atención médica con familias que necesitan atención asequible. Pero a medida que CareYa crecía, Shah enfrentó la situación demasiado familiar de pacientes, cuidadores y estudiantes completamente abrumados por reclamaciones de seguro médico denegadas.
“Me di cuenta de que no estoy solo y que las personas que usan CareYa no están solas”, dijo Shah. “Millones de estadounidenses están lidiando con este problema. La gente se está ahogando en la negación”.
El año pasado, Shah lanzó otra startup, Salud de contrafuerzaque ofrece una plataforma gratuita que crea aplicaciones de seguros personalizadas en minutos.
La plataforma de Counterforce permite a los pacientes o clínicas cargar cartas de denegación y registros médicos relevantes. El sistema analiza pólizas de seguro, revisa literatura médica y se basa en solicitudes exitosas para crear un borrador de respuesta. Los usuarios pueden editar la carta antes de enviarla, pero la herramienta de inteligencia artificial hace el trabajo pesado de traducir la densa política de atención médica y los argumentos clínicos y formular una apelación.
A medida que aumentan las negaciones en todo el país y aumentan los debates sobre el uso ético de la IA, la llegada de la compañía llega en un momento crucial. Las aseguradoras de salud recurren cada vez más a la inteligencia artificial para revisar las reclamaciones, lo que genera más rechazo y frustración entre los pacientes que buscan ayuda. Counterforce está intentando cambiar el guión, utilizando IA no para bloquear la cobertura sino para ayudar a los pacientes a recuperarla.
Básicamente, la IA está luchando contra la IA.
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Negación nacional del crecimiento
La denegación de seguro médico se ha convertido en una característica definitoria del sistema de atención sanitaria estadounidense. Los pacientes pagan primas, deducibles y copagos cada vez mayores, sólo para descubrir que las aseguradoras a menudo se niegan a cubrir los tratamientos que recomiendan sus médicos.
Las cifras cuentan su propia historia trágica.
Según información de KFF, 20% de todas las reclamaciones Los planes del Mercado fueron denegados en 2023 durante la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. 20 millones de americanos A principios de 2025. La auditoría encontró que las aseguradoras niegan o retrasan erróneamente millones de solicitudes de atención Medicare Advantage cada año, que cubren a más de 30 millones de estadounidenses.
Sin embargo, las apelaciones siguen siendo raras. Menos del 1% Las denegaciones del plan ACA están siendo impugnadas.
“El noventa y nueve por ciento de los pacientes o cuidadores familiares no presentan la solicitud”, dijo Shah. “De la pequeña fracción que lo hace, el 40% gana. Eso indica que la mayoría de las personas tienen miedo, no conocen sus derechos o simplemente dan por finalizada una negación. Y también muestra cuán inútiles son muchas de esas negaciones”.
En los últimos años, la IA ha ampliado este desequilibrio. Las principales aseguradoras han recurrido a herramientas de inteligencia artificial que escanean registros médicos, hacen cumplir las reglas de cobertura y generan cartas de denegación masivas. La investigación encontró algunos algoritmos que ofrecían denegaciones casi instantáneas, incluso cuando el proveedor del tratamiento recomendaba atención.
En 2022, Una investigación de ProPública reveló que Cigna utilizó un algoritmo impulsado por inteligencia artificial para rechazar más de 30.000 reclamaciones en sólo dos meses, a menudo sin que un médico humano revisara los archivos.
al año que viene, Una demanda colectiva UnitedHealth está acusada de implementar su herramienta de inteligencia artificial, conocida como NH Predict, para interrumpir prematuramente la atención a pacientes ancianos de Medicare, independientemente de las recomendaciones de los médicos. Esa demanda se presentó en 2023, un año antes del asesinato del entonces director ejecutivo de UnitedHealth, Brian Thompson, que intensificó una investigación nacional sobre cómo los gigantes de las aseguradoras utilizaron las denegaciones para controlar los costos.
Críticos como Shah dicen que estos sistemas reducen a los pacientes a puntos de datos, priorizando el costo sobre la ética.
“Entre la búsqueda de códigos de facturación, revistas médicas y citaciones, escribir una carta de apelación puede llevar hasta ocho horas”, dice Shah. “Para el estadounidense promedio, es como un trabajo de tiempo completo además de todo lo demás en lo que está trabajando”.
Los pacientes a menudo entran en un bucle nauseabundo cuando tratan con el sistema de atención médica: se presentan reclamos, las máquinas los rechazan, los procesos de apelación se entierran y, en última instancia, la atención que cambia sus vidas se retrasa o se renuncia por completo.
Voltear el guión
En este contexto de crecientes denegaciones y controles automatizados por IA, Counterforce Health se está posicionando como un contragolpe, jugando con las grandes compañías de seguros de salud que implementan IA para negar reclamos. En lugar de que los pacientes se ahoguen en el papeleo o se rindan, la plataforma Counterforce les equipa con las herramientas para retroceder de forma rápida y eficaz.
“En este momento, las aseguradoras están utilizando la IA para denegar reclamaciones en segundos, mientras que los pacientes y los médicos pasan horas peleando”, afirma Shah. “No es una pelea justa. Nuestro objetivo es cambiar el guión y hacer que la solicitud sea tan fácil como un clic”.
Cuando se carga una carta de denegación, el sistema Counterforce no solo genera texto repetitivo; Analiza los fundamentos de la aseguradora y se basa en investigaciones clínicas y otras aplicaciones exitosas en situaciones similares. El objetivo es crear apelaciones personalizadas y basadas en evidencia que sean difíciles de desestimar para las aseguradoras, y al mismo tiempo ahorrarles a los pacientes y sus familias cientos de horas de investigación y redacción de cartas de apelación.
Muchos pacientes no tienen el tiempo, la energía o los recursos para luchar contra una apelación. como Dr. David CasaretAlgunos pacientes “entran al ring con guantes de boxeo puestos”, pero muchos simplemente se dan por vencidos, se endeudan o abandonan el tratamiento por completo, dijo a CNET el profesor de medicina de Duke Health y jefe de cuidados paliativos de Duke Health. Casaret trabaja con CareYa como médico asociado.
La madre de Cassaret luchó contra el mieloma múltiple, un cáncer de las células plasmáticas de la sangre, y enfrentó repetidas denegaciones de seguros para recibir medicamentos costosos pero necesarios. Como ella y su marido tenían un hijo con una formación científica avanzada y un título en medicina, hacían un seguimiento cuidadoso de las solicitudes y, a menudo, ganaban.
“Nuestra apelación tuvo éxito”, afirmó. “¿Pero qué pasa con todos los demás? ¿Qué oración tiene una madre soltera con dos trabajos y una educación secundaria contra la industria de seguros multimillonaria?”
La compañía se ha expandido más allá de un programa piloto en la clínica de reumatología de Wilmington Health en Carolina del Norte a clínicas y hospitales de todo Estados Unidos, ofreciendo acceso gratuito a pacientes y cuidadores. Miles de pacientes han utilizado las herramientas de Counterforce para revertir el rechazo al tratamiento que de otro modo habría estado fuera de su alcance, dijo Shah.
La visión a largo plazo de Shah es que herramientas como Counterforce sean árbitros objetivos y confiables, donde los pacientes y las aseguradoras reconozcan que sus aplicaciones son válidas, confiables y basadas en evidencia.
Reducir las barreras de costos con IA
Cuando se preguntó por qué se eligió específicamente la IA como herramienta de referencia, el costo fue una gran advertencia. Counterforce es de uso gratuito gracias a la financiación de diversas subvenciones e inversiones de socios de riesgo. Subvención de 2,47 millones de dólares de PennAITechUn centro de investigación de la Universidad de Pensilvania que desarrolla inteligencia artificial y tecnología para apoyar el envejecimiento y la independencia.
Shah dijo que mantener la herramienta accesible era una prioridad para brindarle a más personas la oportunidad de postularse. Si bien existen opciones para contratar defensores de pacientes para revisar las denegaciones y formular apelaciones, pueden ser costosas, oscilando entre $80 y $150 por hora, dependiendo de la tarifa fijada por el defensor.
Según un informe de 2025 Según KFF, para 2022 el gasto medio en servicios sanitarios alcanzará los 1.425 dólares por persona.
Agregar entre $300 y $1,000 adicionales al alquiler para ayudar a redactar una apelación probablemente esté fuera del alcance de muchos estadounidenses de bajos ingresos o de clase media.
“En este momento, postular es realmente para los ricos, o incluso diría que los súper ricos”, dijo Shah. “Para resolver este problema, tuvimos que encontrar una manera de hacerlo gratis o muy barato porque las personas no tienen $300 para gastar en defensores de pacientes cuando no pueden pagar sus medicamentos críticos. Pensamos que la IA sería el caso de uso perfecto porque los costos de funcionamiento por usuario son literalmente centavos”.
Por ahora, Shah dijo que Counterforce quiere seguir siendo gratuito para los individuos.
Cómo empezar con Counterforce Health
Antes de contratar cualquier servicio que recopile información de salud confidencial, siempre debe considerar la privacidad. Counterforce Health recopila datos personales y relacionados con la salud, como los detalles de su seguro, cartas de denegación y antecedentes médicos, para presentar apelaciones. La empresa dijo Que no vende esta información, utiliza cifrado y otras salvaguardas para protegerla, y solo comparte los datos con proveedores de servicios confiables o terceros bajo requisitos de confidencialidad y cumplimiento legal.
Para comenzar con Counterforce Health, puede: Ir a la página de inicioHaga clic en “Iniciar una apelación gratuita” y se le pedirá que complete un breve cuestionario con información, como por qué visita el sitio web e información básica sobre la denegación de su seguro. A partir de ahí, usted proporciona su carta de denegación y los detalles del seguro, y la IA del sistema prepara una solicitud editable y completamente redactada para su envío.
